用拉米夫定治 乙肝 發生耐藥怎么辦

　　首都醫科大學附屬北京佑安醫院 主任 醫師 張旭東 目前，拉米夫定是我國慢性乙肝患者應用最 廣泛的抗病毒藥物之一。此藥在治療乙肝方面具 有確切的療效。但隨著此藥使用療程的延長，慢 性乙肝患者體內乙肝病毒的變異率會逐漸增加。 據文獻報道，乙肝患者在連續服用拉米夫定 1 年 后，其體內乙肝病毒的變異率約為 16%~32%。 在連續服用拉米夫定 2 年后，其體內乙肝病毒的 變異率約為 47%~56%。在連續服用拉米夫定 3 年后，其體內乙肝病毒的變異率約為 69% ~75% 。乙肝患者體內的乙肝病毒一旦發生變異， 其肝臟的炎癥在 4~9 周內急劇加重的幾率為 40% ，并可出現病毒學反跳，還可能因發生肝功 能衰竭而死亡。臨床研究發現，乙肝病毒在變異 后可產生 10 000 倍的耐藥性，患者即使大量增加 拉米夫定的用量，也起不到抗病毒的作用。因此， 慢性乙肝患者在服用拉米夫定發生耐藥后如何 繼續進行抗病毒治療，是一個迫切需要解決的問 題。為此，肝病學者們進行了廣泛的探討。

　　目前已有多項研究證實，阿德福韋酯對于拉 米夫定耐藥病毒株有顯著的抑制作用。阿德福韋 酯在人體內抗病毒作用的位點不同于拉米夫定。 因此，此藥與拉米夫定不具有交叉耐藥性。在臨 床上，對拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者，若改用 阿德福韋酯或將拉米夫定和阿德福韋酯聯合起 來使用可取得較好的療效。而且，此病患者將拉 米夫定和阿德福韋酯聯合起來使用可取得比單用 阿德福韋酯更好的療效。

　　慢性乙肝患者使用拉米夫定發生耐藥后，也 可改用 α- 干擾素或胸腺肽 α1 進行抗病毒治 療。進行這樣的治療也可獲得進一步的病毒學應 答，而且可顯著提高血清中乙肝病毒脫氧核糖核 酸的陰轉率和乙肝病毒 e 抗原 / 乙肝病毒 e 抗體 的轉換率。此類乙肝患者也可使用 苦參素膠囊 進 行后續抗病毒治療，療效也較好。在使用上述藥 物之前，患者應先咨詢 醫生 。

　　此外，世界各國的肝病專家還一致認為，阿 德福韋酯在抗擊乙肝病毒時起效較慢。因此，慢 性乙肝患者應在療程最初的 12 周將拉米夫定和 阿德福韋酯聯合起來使用，以免在突然停用拉米 夫定后導致病毒迅速復制，使乙肝復發（甚至出 現肝功能衰竭等嚴重并發癥）。臨床實踐證實，慢 性乙肝患者若出現病毒學反彈（即乙肝病毒從低 水平迅速上升至較高水平），但其血清中乙肝病 毒脫氧核糖核酸的水平≤5 拷貝 / 毫升，且無生 化學突破(即谷丙轉氨酶≤正常值上限)時，同時 使用拉米夫定和阿德福韋酯進行治療可取得更 好的效果。