究竟如何 用藥 才能夠最大限度的預防 乙肝 病毒耐藥的發生，確保抗病毒治療的最佳療效呢今天， 潤眾 課堂和大家分享慢性乙型肝炎患者抗病毒治療中的耐藥問題，及如何預防耐藥的發生。

　　隨著拉米夫定的廣泛使用，病毒耐藥率逐年升高的問題很快暴露出來。盡管耐藥問題由乙肝病毒變異引起，但耐藥本身卻和抗病毒治療藥物不無關系。

　　乙肝病毒的復制越活躍，發生變異的頻率也就越高，而病毒復制水平和機體的免疫狀態又存在千絲萬縷的關系，所以抗病毒治療不能一味盲目服用核苷(酸)類等抗病毒藥物，而忽視了耐藥問題的發生。

　　第一，大部分耐藥是由于拉米夫定耐藥而引發，拉米夫定的耐藥率每年以20%遞增;第二，不規范的抗病毒治療為耐藥買下了隱患;第三，乙肝病毒的自然變異。從第三點不難看出，乙肝病毒的耐藥是無法回避的客觀問題。

　　現有的抗病毒藥物中，核苷類藥物(拉米夫定、替比夫定 和恩 替卡韋)之間都有相同位點的交叉耐藥，而阿德福韋是核苷酸類藥物，與其他核苷類藥物很少發生交叉耐藥。在進行抗病毒治療時，最好能夠選擇病毒作用強，同時耐藥率低的藥物(如 恩替卡韋片 )進行治療，一方面是早期快速的病毒抑制，順利控制病情，另一方面，使用低耐藥率的藥物也避免后續治療頻繁換藥。

　　一旦病毒發生耐藥，在后續的抗病毒治療中就少了一個選擇，同時，耐藥本身還會引發蝴蝶效應，致使其他核苷(酸)類藥發生耐藥的幾率也升高，這也是交叉耐藥最大的危害。假如拉米夫定發生耐藥，對替比夫定和恩替卡韋片也會有交叉耐藥影響;而對阿德福韋雖然沒有交叉耐藥風險，卻也提高了耐藥的發生率。可見，臨床耐藥一旦發生，抗病毒治療的藥物選擇將受到很大程度的影響，通向病情穩定的通路也將崎嶇不平。所以，乙肝患者要警惕耐藥的發生，對可能會發生耐藥的風險要心里有數。

　　既然病毒耐藥無法避免，如何選擇治療藥物才能夠最大限度的降低耐藥發生率

　　研究表明，這同時意味著早期抗病毒治療抑制病毒的能力越強，產生耐藥病毒的可能性就越小。核苷(酸)類藥物治療的初始階段較少發生耐藥，在這個時期盡可能讓HBV DNA陰轉，可以在很大程度上避免病毒耐藥。因此，患者在開始治療前必需根據自己的病情(肝功能轉氨酶水平、病毒復制水平、“大/小三陽”、是否是肝硬化等等)，在 醫生 的指導下，做好長期抗病毒的準備和計劃，盡量選擇以潤眾為代表的恩替卡韋片等病毒抑制強效的藥物。

　　耐藥之所以發生主要是因為藥物抑制病毒復制的活性不徹底，如果一種藥物對于病毒野生株和耐藥株都有很強的抑制作用，能夠將乙肝病毒的復制水平抑制在很低的狀態，則產生耐藥病毒的可能性就很小。

　　“第一原則”即：在開始服用核苷(酸)類藥的6～12個月，把病毒抑制在最低限。所以，廣大慢性乙肝患者在選擇抗病毒藥物時，一定要“擇優錄取”，選擇高效抗病毒、低耐藥的藥物進行治療。國內現有4種核苷(酸)類藥物，抗病毒效力排序如下：恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋，其中恩替卡韋片抗病毒效力最強。如果治療前病毒水平高于6次方，應盡量選擇以潤眾為代表的恩替卡韋片進行抗病毒治療。

　　如果在抗病毒治療到6個月時，乙肝病毒DNA還未下降2次方，則預估目前的治療方案療效不佳，為避免耐藥影響治療效果，應在臨床醫生指導下提前換用恩替卡韋片繼續治療。如經濟負擔較重，也可考慮聯合阿德福韋繼續治療。